Formulaire d’adhésion 2025/2026
Prénom _______________________ Nom _____________________
Date de naissance ________________ Numéro de téléphone ___________________
E-mail _____________________________________________ (en lettres capitales)
À prévenir en cas d’accident :
Prénom _______________________ Nom _____________________
Numéro de téléphone ___________________
□ j’ai lu et accepte les modalités de fonctionnement de l’association disponibles sur le site https://la-voie-de-daspriya-1.s2.yapla.com/fr/
Je règle 10€ de frais d’adhésion :
□par virement sur le compte de La voie de Daspriya (RIB transmis sur demande)
□par chèque à l’ordre de l’association La voie de Daspriya
□ en espèces
□ en effectuant un paiement sécurisé en ligne sur la plate-forme Yapla [À VENIR]
À_______________ le _______________
Signature
SANTÉ
En cas de souci de santé susceptible d’être contraignant pour la pratique du yoga, de la danse du bassin ou de la marche et qui nécessiterait un aménagement personnalisé (yoga sur chaise par exemple) ou une attention particulière merci de le préciser ci-dessous :
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Je soussigné(e) Prénom _______________________ Nom _____________________
(représentant légal pour les mineurs) atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS- SPORT Cerfa n° 15699*01 et avoir répondu :
□ par la négative à l’ensemble des rubriques
□ par la positive à au moins l’une des rubriques et joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités proposées
À_______________ le _______________
Signature
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ
Je soussigné(e) Prénom _______________________ Nom _____________________
(représentant légal pour les mineurs)
- donne mon autorisation, en cas d’accident, pour recevoir tous les soins nécessaires à mon état de santé et être éventuellement hospitalisé(e)
et / ou
- donne mon autorisation, en cas d’accident, pour que mon enfant Prénom _______________ Nom __________________ reçoive tous les soins nécessaires à son état de santé et qu’il soit éventuellement hospitalisé *
- décharge de toute responsabilité les dirigeants de La voie de Daspriya
À_______________ le _______________
Signature
DROIT À L’IMAGE
Je soussigné(e) Prénom _______________________ Nom _____________________
(représentant légal pour les mineurs)
□ autorise □ n’autorise pas
l’association La voie de Daspriya à utiliser éventuellement mon image et / ou celle de mon enfant * à des fins promotionnelles sur son site internet et ses réseaux sociaux (Facebook et Instagram)
Nota : en aucun cas ne figureront l'identité ou tout autre renseignement personnel susceptible de porter atteinte à la vie privée
À_______________ le _______________
Signature
* rayer la mention inutile
